Det heter ofta att psykiatrireformen, som genomfördes för 25 år sedan, ledde till att de mest psykiskt sköra hamnar mellan stolarna, blir hemlösa och utsatta. Men är det verkligen reformens fel? Nej, säger flera forskare, även om stödet är för dåligt i dag. Nu höjs röster för basinkomst.
Återupprätta mentalsjukhusen – Rekordstor misär bland svårt psykiskt sjuka är en följd av psykiatrireformen” (DN 1999). ”Psykiatrireformen: vanvård satt i system” (SvD 2000). ”25 år av haveri” (Modern psykologi 2020).
Det är några rubriker om psykiatrireformen genom åren. Och även hos allmänheten finns en utbredd uppfattning om att psykiatrireformen var ett misslyckande, att den har lett till hemlöshet, orsakat att människor hamnar mellan stolarna och är helt isolerade. Men vad stämmer egentligen?
Innan psykiatrireformen
Psykiatrireformen gjordes 1995 och innebar att kommunernas och landstingens ansvar för personer med långvarig psykisk ohälsa skulle bli tydligare. Samtidigt som reformen genomfördes lades också de allra sista mentalsjukhusen ned. Men innan vi går in på själva reformen behöver vi backa bandet lite – till mentalsjukhuseran under 1960-talet. År 1960 var ungefär 34 000 personer instängda på mentalsjukhus. En del blev kvar resten av livet. Husen låg långt borta från samhället, omgivna av vackra parker. Men behandlingen var mindre bra. Det var tunga mediciner och elbehandlingar, personalen var ofta föraktfull, ibland våldsam och patienterna blev inte bättre av att vistas där, utan i många fall institutionaliserade och sämre, enligt boken Psykiatrin i Sverige. Därför började patienter och personal organisera sig. 1967 skapades organisationen Riksförbundet för mental hälsa, senare Riksförbundet för social och mental hälsa, RSMH, som drev att mentalsjukhusen skulle läggas ned. Mentalsjukhusen var också väldigt dyra och på 1970-talet började en rad statliga utredningar förespråka samma sak. Det ledde till att antalet slutenvårdsplatser i psykiatrin minskade mycket under 1980-talet och 1987 lades det första mentalsjukhuset ned. Därefter följde flera.
Så vad hände med patienterna som skrevs ut? Samhället hade generellt sett inte byggt upp några stödinsatser, så många blev helt isolerade.
– Jag mötte människor som levde i oerhörd misär. De kände inte någon utom myndighetspersoner, säger Beatrice Toll, som jobbade som arbetsterapeut på en öppenvårdsmottagning för psykospatienter i Göteborg under 1980-talet.
Svårt att göra hembesök
När hon gjorde hembesök blev hon ofta inte insläppt. Hon försökte prata genom brevlådan, men några hade tejpat igen den. Det fanns lägenheter med en madrass på golvet och en kaffekopp på diskbänken som enda inredning. Ingen telefon – eftersom ”ingen ringer mig”, berättar Beatrice Toll i boken Kraft att växa – om växtkraft med Gunnareds gård.
Och likadant såg det ut över nästan hela Sverige. Det fanns ofta för lite psykiatrisk öppenvård och kommunen hade inga boenden eller sysselsättningsverksamheter för dem som mådde psykiskt dåligt, trots att kommunen enligt socialtjänstlagen, som hade kommit 1982, skulle ansvara för alla invånare som hade sociala problem. Det var just det som psykiatrireformen skulle råda bot på.
Fler stödinsatser skapades
Psykiatrireformen innebar att kommunerna skapade många olika stöd-
insatser för personer med långvarig psykisk ohälsa.
– Det går knappt att jämföra med hur det var innan. Då fanns ingen infrastruktur för stöd ute i samhället förutom öppenvård. Det är uppenbart att psykiatrireformen innebar en skjuts framåt, säger Urban Markström, professor i socialt arbete och som skrivit en avhandling om psykiatrireformen.
Den största förändringen var att antalet gruppboenden ökade explosionsartat. Yrket boendestöd spreds också. Det innebar att en person från kommunen kom hem till de psykiskt sköra som bodde i egna lägenheter och stöttade dem i att genomföra vardagssysslor eller att ta sig hemifrån, och få ett mer socialt liv.
Psykiatrireformen innebar en skjuts framåt
Kommunerna byggde upp mötesplatser och träffpunkter, liksom aktiviteter för dem som saknade arbete för att det skulle finnas något meningsfullt att sysselsätta sig med under dagarna. Innan hade öppenvårdspsykiatrin haft en del liknande verksamheter i sin regi, men bara på enstaka håll och de var ofta sämre. Nu hade nästan alla kommuner i Sverige sysselsättning för psykiskt funktionsnedsatta.
Och människor mådde generellt bättre än innan, tack vare det sociala stödet. Det visar bland annat en studie från Örebro och en avhandling från Jönköping, som genomfördes år 2007 respektive 2004, även om psykiatrireformen tycks ha fungerat sämre i små kommuner med mindre resurser och även sämre i storstäderna där det var svårare att ha koll på de behövande. Men i stort sett innebar psykiatrireformen ett tillskott av insatser för psykiskt funktionsnedsatta, konstaterar den statliga utredningen SOU 2018:90.
Bättre men inte bra
Men att det blev bättre för de psykiskt funktionsnedsatta betyder inte att det blev bra. ”Psykiatrireformen har fått en god start men ännu inte ’satt sig’”, konstateras i Socialstyrelsens utvärdering av reformen 1999. För det fanns flera problem som reformen inte hade rådit bot på. Det handlade bland annat om att samarbetet mellan kommunen och landstinget fortfarande var dåligt, att för få psykiskt funktionsnedsatta hade något meningsfullt att göra om dagarna, och att stödet för att komma ut i arbete inte var anpassat till personer med psykisk ohälsa, utan splittrat mellan arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommunen och psykiatrin. Dessutom var många fortfarande extremt fattiga, hade dålig fysisk hälsa och dog i förtid.
Därtill skars det ner i välfärden, för psykiatrireformen råkade sammanfalla med 1990-talskrisen. Flera lyckade projekt försvann i kommunernas besparingsiver och budgetarna i både kommunen och psykiatrin minskade.
Så har det blivit
Allt detta är problem som fortfarande finns kvar. Dessutom har det skett mycket annat under de 25 år som har gått sedan psykiatrireformen.
Gruppboenden har privatiserats eller lagts ut på entreprenad, vilket försvårar insyn och samarbete med kommunen. Ojämlikheten har ökat drastiskt. Och de som mår sämst är de med lägst inkomster. De har mer ångest och det är fler i den gruppen som begår självmord, enligt en vetenskaplig artikel i den nationalekonomiska tidskriften Ekonomisk debatt, som undersökt kopplingen mellan psykisk hälsa och privatekonomi mellan åren 1994 och 2011.
– Samhället har blivit så mycket hårdare, säger Alain Topor, docent i socialt arbete.
Han tar upp att försörjningsstödet, tidigare kallat socialbidrag, har urholkats, Försäkringskassan nekar människor ersättning fast de är sjuka och osäkra arbetsförhållanden har blivit vanligare.
– När vi ser utslagna människor är det lätt att tänka att lösningen skulle vara att bygga upp nya institutioner, men det tror inte jag. I dag är det faktiskt 100 000-tals människor som kan klara ett liv i samhället – de människor som psykiatrin påstod inte skulle klara sig utanför mentalsjukhusen. Någonstans hade psykiatrin fel. Vi måste bygga upp välfärdssamhället igen för att förebygga den psykiska ohälsan och även minska lidandet för personer som brottas med allvarliga psykiska problem, säger han.
Men att staten stötvis ger mer pengar till kommunerna och regionerna för att de ska förbättra den psykiska hälsan har hittills fungerat dåligt, enligt den statliga utredningen SOU 2018:90. I den förespråkas i
stället bland annat att Folkhälsomyndigheten får ett större helhetsansvar för psykisk hälsa – och där ingår även hur människor påverkas av sin ekonomi.
Ett stort problem för många med psykisk ohälsa är att de får dåligt stöd när de försöker arbeta igen. Många snurrar runt i ett ekorrhjul. Först utreds arbetsförmågan av kommunen, sedan ges praktikplats av Arbetsförmedlingen, och därefter utreds ens möjligheter att arbeta igen. Allt upprepas i cykler, utan att personen får riktig lön.– Det har varit rena tortyren för flera patienter. (…) En har detta som sitt stora trauma och har haft sju olika praktikplatser, de sista 1,5 åren, säger en anställd på en psykosmottagning i Stockholm som intervjuats i rapporten IPS och sociala utfallskontrakt.Dessutom händer det att en del börjar må för dåligt för att arbeta, kastas ut ur arbetsförmedlingen, men ändå inte får sjukpenning eftersom Försäkringskassan anser att de fortfarande är arbetsföra.
Dags för basinkomst?
För att råda bot på problemet med de osäkra inkomsterna och stressen förespråkar rapporten IPS och sociala utfallskontrakt att arbetsrehabiliteringen för personer med psykisk ohälsa synkas bättre för individen, mellan olika myndigheter och även i lagstiftningen.
Samtidigt höjs nu röster för basinkomst. Riksförbundet för social och mental hälsa, RSMH – samma organisation som drev att mentalsjukhusen skulle läggas ned – tycker att basinkomst måste utredas.
– Då skulle man slippa vara i händerna på alla dessa utredningar, gå ned sig och bli ännu sjukare när man inte vet om man har pengar nästa månad, säger Barbro Hejdenberg Ronsten, förbundsordförande i RSMH.
Hon hänvisar till den stora studien i Finland där arbetslösa fick bas-
inkomst under två års tid. Den visar att de som fick basinkomst blev mindre nedstämda, mindre deprimerade och mindre ensamma än jämförelsegruppen. De fick bättre minne och koncentrationsförmåga och dessutom litade de mer på andra människor, samhällets institutioner och på sina egna möjligheter att påverka sin framtid, jämfört med de arbetslösa som inte fick basinkomst.
– Vi tycker att det borde göras ett test även här i Sverige, men att deltagarna då skulle vara arbetslösa personer med psykiatriska diagnoser, säger Barbro Hejdenberg Ronsten.
Men om basinkomst skulle införas och vara 10 000–13 000 kronor i månaden, vilket vissa anser, och bostadstillägget skulle tas bort, skulle en del av de med psykisk funktionsnedsättning som har sjukersättning, tidigare kallad sjukpension, förlora ekonomiskt på basinkomst.
– Vi har inte diskuterat hur det skulle bli med bostadstillägget, säger Barbro Hejdenberg Ronsten.
Flera forskare positiva
Även flera forskare är positiva till basinkomst, visar det sig när Syre ställer frågan. Alain Topor, docent i socialt arbete, har tidigare gjort en studie som visade att 500 kronor extra i cash, utan några villkor i fråga om vad pengarna skulle användas till, förbättrade den psykiska hälsan hos deltagarna som alla hade långvarig psykisk ohälsa (läs mer på sidan 24).
– Pengar botar inte ”sjukdomar” men ger en bas i tillvaron så att du kan gå ut, ha kläder som inte utmärker dig som stämplad och du kan ha ett socialt liv med dina vänner. Det är en inträdesbiljett till ett nytt liv, säger Alain Topor.
Men även om basinkomst skulle införas borde det fortfarande gå att söka ekonomiskt stöd, till exempel för dem som råkar sätta sprätt på alla pengarna vid maniska skov eller under spelmissbruk, anser han.
– Hamnar folk i kris måste det finnas möjlighet till individuell prövning eftersom socialtjänstlagen säger att man har rätt att få ekonomiskt stöd, oavsett orsaken till att behovet uppstått. Men om en person regelbundet gör sig av med medel, då uppstår ett problem som man måste handskas med på andra sätt. Om socialarbetarna slapp hålla på med administrationen av försörjningsstödet skulle det frigöra arbetstid, så att de kunde ägna sig åt vettigare saker, såsom att ge bättre socialt stöd, säger Alain Topor.
Även Anna Linder, doktorand i hälsoekonomi, och en av forskarna bakom den vetenskapliga artikeln som visar den starka kopplingen mellan psykisk ohälsa och låga inkomster, har svårt att se nackdelar med basinkomst för personer med psykisk ohälsa.
– Jag är inte så insatt i basinkomst, men en möjlig negativ konsekvens skulle väl kunna vara om de, trots att de mår bättre av att arbeta, byter arbete mot basinkomst. Eller att basinkomsten skulle leda till att man förändrar sin livsstil på ett sätt som skulle kunna försämra ens psykiska hälsa, exempelvis drack mer alkohol. Men som direkt effekt kan jag inte se några negativa konsekvenser med basinkomst för gruppen, säger hon.
Satsa på billiga bostäder
Hans Swärd, professor i socialt arbete, som forskat främst om hemlöshet, tror också att det skulle ge en trygghet för hemlösa med psykisk ohälsa.
– Absolut, då slapp de att gå till socialtjänsten och ta emot medel, säger han.
Samtidigt tror han att många som är akut hemlösa, alltså som bor på härbärgen eller på gatan, redan har sjukersättning, tidigare kallad förtidspension. Så för dem skulle alltså inte basinkomst göra så stor skillnad.
– De hemlösa vill ju ha trygga bostäder. Utsattheten och rotlösheten skapar stora känslomässiga problem. Det skulle ju inte basinkomst hjälpa till med utan bostadsbristen löser man bara genom att bygga fler billiga bostäder, säger Hans Swärd.
Anna Langseth
Basinkomst skulle göra livet lättare vid psykisk ohälsa
Många med psykisk ohälsa har osäkra jobb och nekas ekonomiskt stöd från Försäkringskassan. Dessutom kan sjukpension kännas stigmatiserande. Därför skulle basinkomst vara bra, anser två personer med psykisk ohälsa som Syre pratar med.
”Jag föll mellan stolarna”
Hon har kämpat för att få bra stöd av psykiatrin och socialtjänsten under 40 års tid. Nu tycker Marika Sellgren, 59 år, att basinkomst skulle kännas mindre stigmatiserande än till exempel sjukpension.
– Jag har hamnat mellan stolarna på grund av det Svarte Petter-spel som uppstår när psykiatrin och socialtjänsten skjuter ansvaret mellan sig för oss som har långvarigt psykiskt lidande och skyller på psykiatrireformen. Ännu värre har det blivit när myndigheterna nu styrs genom New public management.Det bristande stödet har lett till att jag har varit hemlös tre gånger, och jag har fortfarande inte förstahandskontrakt.
Men det var verkligen inte bättre innan psykiatrireformen heller, bortsett från den unika verksamheten i Enskede-Skarpnäck, som drevs av psykiatern Filipe Costa – den svenska psykiatrins Che Guevara. Där hade de verkligen ett helhetsperspektiv och psykiatrin ansvarade för sysselsättning och boenden.
Mentalsjukhus vill jag inte tillbaks till, även om de hade bättre tandvård och omsorg än vad som finns i dag. Nu är det hela tiden upp till individen. På Beckomberga fanns visserligen en fantastiskt stor ateljé när jag var inlagd som 18-åring. Den hade högt i tak och det fanns anställda konstnärer som handledare. Men jag började måla även på väggarna i mitt rum och då blev jag fastspänd i bältessäng som straff. Jag blev också tungt medicinerad och jag tror jag fick elchocker. Folk kom aldrig därifrån och det hade nog hänt mig också om inte några vänner hade plockat upp mig med bil och kört mig till ett jordbrukskollektiv.
År 2001 blev jag förtidspensionerad mot min vilja, och har nu sjukersättning, så för min del skulle inte basinkomst göra så stor skillnad ekonomiskt. Eller det beror ju på hur den utformas. Men jag tycker att basinkomst låter som en fin tanke. Den skulle kunna minska stigmat för min grupp, om den skulle ges till alla, ungefär som barnbidraget, säger Marika Sellgren.
Anna Langseth
”Basinkomst skulle vara suveränt”
Utnyttjad och kontrollerad. Så har arbetslivet sett ut för Lars Fransson, 53. Det har försämrat hans psykiska ohälsa så mycket att han inte längre kan jobba alls. Basinkomst vore en bra lösning, anser han.
– Sedan 1992, 1993 har jag stämplat till och från fram tills jag nyligen blev sjukskriven. Jag har varit i fas 3 och Arbets- och utvecklingsgarantin och allt vad det heter. Jag har känt mig som en hamster och har talat om vad jag gör varje månad för att inte missa pengarna, men det är ändå ingen handläggare som läser mina rapporter. De hjälper en inte att hitta arbete för det finns inte så många jobb när man har sådana funktionsnedsättningar som jag har. Därför kallar jag arbetsförmedlingen för kontrollmyndigheten.
I 12 år körde jag lastbil under säsong. Jag sov i hytten och behövde gå upp mitt i natten för att starta igång värmen på vintern. Jag jobbade i snitt 60 timmar i veckan, slarvade med lunchen och åt frukt istället. Jag ville verkligen visa att jag var duktig för jag trodde jag skulle få fast jobb, men efter 10–12 år fattar man att så är det inte. De bara utnyttjar en. Det höll på att ta livet av mig.
Ett tag jobbade jag på en verkstad men fick bara aktivitetsersättning av Arbetsförmedlingen. När de efter sju månader föreslog att arbetsgivaren skulle betala halva min halvtidslön fick jag istället sparken. Då kände jag mig utnyttjad igen. Allt det här har fått mig att må sämre. Jag har nu fyra psykiatriska diagnoser, det är nästan att man blir rädd för sig själv. I ett och ett halvt år har jag nu varit sjukskriven, och jag har ansökt om att få sjukersättning, det som förut kallades för förtidspension, på halvtid, men har blivit nekad i alla instanserna.
Det vore suveränt om basinkomst infördes. För jag vet inte hur länge Försäkringskassan godkänner att jag får sjukpenning. Med basinkomst hade jag kunnat lägga energi på att må bra. Istället för att lägga energi på en massa saker som inte ger någonting, säger Lars Fransson.
Anna Langseth
Läs också: Allt blev inte sämre – 4 missförstånd om psykiatrireformen Syre 26/10-2020 och Pengar fungerade bättre än mediciner 27/10-2020.
