Graviditets- och förlossningsvården måste tänka om för att bli hållbar på riktigt. Sätt kvinnans behov i centrum istället. Det menar Mia Ahlberg, barnmorska, medicine doktor och omvårdnadsansvarig för kvinnohälsa på Karolinska Universitetssjukhuset.
DEL 1.Förlossningskrisen rasar i Stockholm och skapar upprörda känslor. Anställda larmar om en ohållbar situation. 50 barnmorskor har sagt upp sig i protest och skarp kritik har riktats mot region- och sjukvårdsledningens hantering av arbetsmiljön och antalet vårdplatser.
Men det är inte bara Stockholm som drabbats. Förlossningsvården är pressad i 19 av 21 regioner, och nu hoppas många att krisen ska leda till en reformer i förlossningsvården.
Omställning till hållbarhet när det gäller förlossningsvården handlar främst om två perspektiv. Det menar Mia Ahlberg, som är barnmorska, medicine doktor och omvårdnadsansvarig för Kvinnohälsa på Karolinska Universitetssjukhuset.
– Det handlar dels om vad kvinnor vill ha, vad som är hållbart för individen. Dels om vad som är hållbart för organisationen. För organisationsdelen handlar det om att se över den så att den blir mer flexibel utifrån behoven, eftersom man inte kan kontrollera förlossningar. Vi måste bemanna kvinnan, inte organisationen, säger hon.
Mia Ahlberg menar att graviditets- och förlossningsvården måste tänka om helt och hållet för att bli hållbar. Istället för att bedriva en verksamhet som är uppdelad i olika delar; graviditet, födsel och eftervård, där man bemannar sjukhusen utifrån tanken om akutsjukvård och dess resurskrävande verksamhet, behöver man ta ett helhetsgrepp där den enskilda kvinnans behov står i centrum.
– I förändringen måste det också ingå en kommunikation med kvinnan om vad hon behöver och vill ha. Att hacka upp allt i smådelar, som nu, är sällan det som ger bästa utfall för kvinnan, säger hon.
Ökar tryggheten och minskar komplikationerna
Att förändra vården strukturellt på det här sättet, egentligen att ställa om till en mer individuellt anpassad vård, skulle göra skillnad för den enskilda, för hennes familj och för vårdapparatens resurshushållning, som även påverkar miljö- och klimatfrågan. Och det utan att riskera den medicinska säkerheten menar Mia Ahlberg.
Det finns det forskning som stödjer. Och runt om i världen finns det andra sätt att organisera vården runt födandet, exempelvis i så kallad caseload midwifery, där samma barnmorskor i mindre team ansvarar för kvinnan både under graviditeten, förlossningen och eftervården.
Denna vårdform provas sedan några år på Karolinska sjukhuset i Huddinge, i ett forskningsprojekt som Mia Ahlberg står bakom. Resultaten är lovande:
– Det här sättet att arbeta ökar tryggheten för patienten vilket minskar komplikationerna. Det ger också en bättre arbetsmiljö, säger Mia Ahlberg och tillägger:
– Vi får oerhört mycket positiv feedback från kvinnorna och familjerna i projektet.
Projektet Min barnmorska startades 2018, som ett svar på de behov och önskemål som kom från både kvinnor och barnmorskor om att skapa fler alternativ att välja mellan i förlossningsvården. Vårdformen var redan utvärderad vetenskapligt och det fanns behov av att hitta nya sätt
att här i Sverige arbeta med graviditet, förlossning och eftervård i en kontinuerlig vårdkedja med en helhetssyn på de unika individerna.
– Det är mission impossible att du ska kunna ta in alla aspekter på förlossningen om du träffar en kvinna för första gången där och då, säger Mia Ahlberg.
Kortsiktiga perspektiv
Men om vården istället arbetar förebyggande och med en kontinuitet under graviditeten, födseln och efteråt så kommer det få effekter på kvinnan på sikt. Något Mia Ahlberg menar är en god investering både för de enskilda personerna och för samhällsekonomin.
Finns det samhällsekonomiska faktorer runt förlossning som kan ha betydelse för omställning?
– Naturligtvis är ekonomin jätteviktig ur hållbarhetsperspektiv. Vi ska inte slösa med resurser ur miljöhänseende. Det som kostar är att vi använder saker i onödan, exempelvis sjukhusvård när sådan inte egentligen behövs, och det har både ekonomiska- och miljökonsekvenser. I omställningen måste man hela tiden göra de analyserna, säger hon och fortsätter:
– Det som är problemet med ekonomi i de här frågorna, är att perspektivet alltid är lite för kortsiktigt och eftersom förlossningen är en livshändelse som kan påverka långsiktigt, men vården är uppdelad, så är man inte så benägen att tänka långsiktigt. Priset blir att den enskilda personen inte får tillgång till optimal vård.
Det finns också regionala skillnader som innebär att den som bor i en fattigare region har tillgång till ett mindre utbud, det blir ojämlikt över landet. Samtidigt som utmaningen för stora, rika och mer befolkningstäta regioner är att de har svårare att dimensionera vården.
En ny ersättningsmodell
De ekonomiska systemen i vården bygger på att mer ersättning ges för fler komplikationer och ingrepp, vilket är logiskt när det handlar om sjukdomar. I förlossningsvården kan systemet däremot bli kontraproduktivt. Istället för att räkna på de besparingar som färre ingrepp och komplikationer ger i längden så får de enskilda vårdinrättningarna mer betalt när något händer eller behöver göras.
– Konsekvensen blir att det kanske inte riktigt finns de incitament som behövs för att minska komplikationer. Det här är ett helt rimligt betalsystem utifrån att en person blir sjuk, men de flesta som föder barn är friska. Problemet är att kvinnovården är inlemmat i sjukvårdssystemet, säger Mia Ahlberg.
Alternativet menar Mia Ahlberg vore att bryta loss graviditet och födsel från nuvarande system och bygga en ny ersättningsmodell som genererar lika mycket för en normal födsel som för en komplicerad. Att det ännu inte gjorts beror på att ingenjörerna bakom ersättningssystemen jämför förlossning med intensiv- och akutsjukvård utifrån den gemensamma nämnaren att man inte vet när vårdtagaren kommer till sjukhuset.
– Men då hamnar man fel, graviditet och förlossning är ett kontinuum som börjar tio månader innan den födande kommer in till sjukhuset. Och det är en händelse som kräver omvårdnad men inte per definition sjukvård. Om man började tänka på det i de perspektiven skulle man kunna förändra vården, och ekonomi är en stark drivkraft för hur vi organiserar vården, säger Mia Ahlberg.
Hemförlossning – en kontroversiell fråga
En annan del i att göra förlossningsvården mer hållbar är att låta hemförlossning bli ett likvärdigt alternativ till sjukhusförlossning. Men hemförlossning är en kontroversiell fråga i Sverige.
– Vi har ingen vana vid hemförlossningar och ingen tradition, så den frågan väcker både motstånd och rädsla, säger hon och fortsätter:
– Ur ett hållbarhetsperspektiv finns det flera aspekter där hemförlossning är en fördel. Ett exempel är multiresistena bakterier, som är ett problem på sjukhus och för de nyfödda barnen, som i princip elimineras vid en hemfödsel.
Mia Ahlberg anser att det också finns tillräckligt mycket evidens för att fler kvinnor skulle kunna motiveras att föda hemma och därmed avlasta sjukhusen. Något som också skulle bidra till att minska sjukhusets klimatbelastning genom att det blir mindre resursslöseri. Men just denna del av att ställa om förlossningsvården är en utmaning.
– För att hemfödsel ska bli en del av vårdutbudet är det nog en mental omställning som krävs, säger Mia Ahlberg.
Samtidigt finns det en efterfrågan, som nu i samband med pandemin har börjat sprida sig i vidare cirklar.
– När covid kom hade vi enorma bekymmer på sjukhusen, de födande fick inte ta med sin partner och så mycket vård som möjligt skulle flytta ut från sjukhusen. Det blev en annan inställning, som att ett fönster öppnade sig, säger Mia Ahlberg, som en förklaring till att projektet Min Barnmorska lyckades få till att även kunna erbjuda hemförlossning inom projektet.
Nu, ett år senare, är resultaten goda för hemförlossningarna inom projektet. Mia Ahlberg beskriver att kvinnorna och familjerna är nöjda, det medicinska utfallet är bra och kvinnorna har fått föda på ett sätt som de önskar, på en plats där de känner sig trygga. Och efterfrågan är större än antalet platser, som i sann ingenjörsanda, är begränsade till ett specificerat antal.
Läs mer:
