Ett barn som var svårt sjukt i astma fick en sex gånger för hög dos av läkemedlet magnesiumsulfat på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, skriver Göteborgs-Posten.
Det ledde till att andningen blev sämre samtidigt som barnets medvetande sjönk.
Överdoseringen bidrog i det akuta läget till att tillståndet försämrades, säger Jerker Isacson, chefsläkare vid Sahlgrenska.
Därefter lades barnet i respirator i fyra dygn, men det är oklart om den förhöjda dosen var den direkta orsaken.
Enligt sjukhuset fanns en otydlighet i ordinationen från läkaren till sjuksköterskan, och sedan var sjuksköterskan inte van vid läkemedlet och insåg inte att dosen var för hög.
Sahlgrenska har nu Lex Maria-anmält sig själva till Inspektionen för vård och omsorg. Enligt anmälan kan de sex gånger höga dosen också ha påverkat barnets hjärta negativt. Men enligt chefsläkaren uppstod inga permanenta skador.