Infektionsmottagningen på Skånes universitetssjukhus. I änden av tegelbyggnaden finns en sidodörr med ett enkelt anslag, Sprutbytet. Till höger innanför dörren står en soffa, på andra sidan den låsta dörren syns vita korridorväggar. Malin Axelsson, sjuksköterska på Sprutbytet i Lund sedan 14 år, öppnar. Luften bär spår av desinfektionsmedel och i bakgrunden hörs sorl från infektionsklinikens väntrum.

– De som ska till Sprutbytet ringer på dörrklockan och väntar till en sjuksköterska kommer. För att besöka Sprutbytet behöver du id-kort, vara över 18 år och ha färska stickmärken. Första gången du kommer hit skrivs du in, vi tar prover för hepatit och hiv, vilket även behandlas om proverna visar smitta. Därefter får du kasta de gamla sprutorna där, säger hon och pekar på en riskavfallsburk i behandlingsrummet.

På bänken radar Malin Axelsson vant upp nålar, kanyler, filter och en blandkopp, vilket personer som injicerar narkotika får på Sprutbytet.

– För många är det skamfyllt att komma, särskilt första gången. Då erkänner du ett problem. Vi lägger ingen skuld, det gör de själva. Här handlar det inte om att personer ska sluta med sitt missbruk utan använda narkotika på ett mer säkert sätt. Men det är en arena för kontakt, diskussion och behandling – om personen visar intresse för det.

”Utreda injektionsrum”

Enligt färsk statistik hade Sverige det högsta antalet narkotikarelaterade dödsfall i EU 2018. Det konstaterar EU:s narkotikabyrå EMCDDA i en rapport den 22 september.

Varför har Sverige högst narkotikadödlighet i EU?

– Att vi är allra högst nu beror på att Estland, som tidigare låg högst, kraftigt minskat antalet dödsfall. Även i Sverige går antalet ner och det kan finnas många orsaker till att vi ligger högst. Historiskt har vi haft låg tillgång på naloxon, läkemedelsassisterad behandling och sprututbyte, åtgärder som man vet har stor betydelse. Men det har vänt, säger Mimmi Eriksson Tinghög, utredare på Folkhälsomyndighetens enhet för drogprevention.

Enligt Europeisk narkotikarapport 2020 följer Sverige det europeiska mönstret gällande användning, distribution och narkotikabeslag.

Borde Sverige satsa mer på skadebegränsning?

– Ja, det är viktigt. Det är en sårbar och utsatt grupp som inte alltid nås av insatser på grund av var de är i livet. Vi har föreslagit till exempel ytterligare åtgärder som att utreda injektionsrum, utveckla mobila lågtröskelmottagningar och utvärdera narkotikastrafflagen.

Förslagen lämnades till regeringen inför arbetet med en ny strategi för ANDT (alkohol, narkotika, dopning och tobak), som ska gälla från 2021.
Socialminister Lena Hallengren (S) ville tidigare i år inte uppge till SVT nyheter hur regeringen ställer sig till myndighetens förslag.

– Exakt hur vi gör svarar jag inte på, men när det gäller eget bruk så har jag inte ändrat uppfattning, och inte heller regeringen.

Fler behandlingsplatser

Lisa Andersson är doktorand i socialt arbete vid Malmö universitet och forskar bland annat på opioidrelaterade dödsfall. Opioider kan vara både illegala droger som heroin och receptbelagda smärtlindrande läkemedel som oxikodon.

– Sedan toppåret 2017, då siffran enligt Socialstyrelsens dödsorsaksregister låg på 961 dödsfall som kopplas till narkotika, har siffran i Sverige gått ner till 903 dödsfall 2018 och 894 fall 2019. Nedgången är positiv men det är för tidigt att säga så mycket än, säger Lisa Andersson.

Överdoser är den vanligaste orsaken till dödsfall och i cirka 8 av 10 fall förekommer opioider.

– Både Skåne och Stockholm har haft en mer progressiv inställning till beroendevård än övriga landet. Det kan jämföras med Västra Götaland där det funnits ett politiskt motstånd. Det hänger delvis ihop med att Göteborg traditionellt har varit en amfetaminstad medan Skåne och Stockholm haft heroinmissbruk.

I Göteborg var länge det socialdemokratiska styret emot sprututbytesprogram men 2017 avskaffades det kommunala vetot och 2018 beslutade regionen Västra Götaland att införa sprututbyten i fyra städer.

Vad är orsaken till färre dödsfall i Sverige?

– Det är svårt att säga och orsakerna är säkert flera. Dels att användningen av preparatet fentanyl har gått ner. Dels har Skåne kraftigt ökat antalet behandlingsplatser och det finns mycket stöd i forskningen för att laro minskar risken för död. Dels finns sprututbyten på allt fler ställen i Sverige. Dels användes naloxon för att häva överdoser i 13 regioner, säger Lisa Andersson.

Laro står för läkemedelsassisterad rehabilitering för opioidberoende, till exempel med metadon.

I Skåne syns en mer positiv utveckling med färre antal döda jämfört med riket. Det kopplar Lisa Andersson till ökad tillgänglighet av skademinimerande insatser som laro-mottagningar och sprututbyten, överdosprevention som naloxon och informationssatsningar till exempel om särskilt farliga preparat.

– Pratar vi politik har det funnits personer i Skåne som engagerat sig i frågan, både från professionen och politiken. Regionrådet Anders Åkesson (MP) var till exempel drivande i frågan om Vårdval laro.

Vårdval laro innebär att 2014 öppnades beroendevården för privata aktörer i Skåne och den som är beroende av opioider kan välja mellan fler behandlare. Enligt en utvärdering av Lisa Andersson ökade det antalet mottagningar från 8 till 18 och antalet patienter med drygt 50 procent.

Köper metadon på gatan

Niklas Eklund är ordförande i Brukarföreningen Stockholm. Han menar att kön till att få behandling mot opioidberoende är en bidragande orsak till den höga dödligheten i Sverige.

– Det måste bli stopp på väntetider. Det krävs motivation att sluta ett destruktivt användande av narkotika. Att vilja sluta är en färskvara.

Brukarföreningen Stockholm är en ideell organisation som stöttar narkotikaanvändare. Enligt Niklas Eklund köper personer, som till exempel inte får behandlingsplats eller stängs av på grund av återfall, metadon på gatan – för att på något sätt sköta sig, behålla ett jobb eller upprätthålla social fasad.

Behövs Skånes Vårdval Laro i Stockholm?

– Ja, trots att det skär i mitt socialisthjärta. Det går inte att fortsätta att ha köer som i Stockholm. Ingen människa ska behöva vänta sex månader och behöva få med sig socialtjänsten för behandling.

Han berättar att han använde amfetamin i flera årtionden till 2005 när han kom in på Karolinska sjukhusets intensivavdelning med utslaget immunförsvar.

– Då visste jag inte att jag hade hiv. Jag höll på att dö och jag valde att leva, säger han.

Sedan engagerade han sig i Brukarföreningen för att försöka ändra bilden av droganvändare och lyfta in deras perspektiv i politiken.

– Merparten av dem som brukar narkotika gör det då och då men det finns ett stigma kring narkotika och många får en bild av nedgångna personer i en knarkarkvart. Men cirka 35 000 i Sverige stoppar en kanyl i armen och då är det ett problematiskt bruk.

År 2018 fick cirka 4 000 personer laro-behandling, enligt Socialstyrelsen.

Sprututbytesbuss

Martin Kåberg är medicinskt ansvarig för sprututbytesverksamheten i Stockholm. I Region Stockholms regi finns två större sprututbyten med sjuksköterska, läkare, barnmorska, kurator och och case manager.

– Sprututbytet startade med huvudsyfte att minska blodsmitta och 2017 hade 55–60 procent av dem som kom hit hepatit C. På två år har vi vänt trenden och nu är det 40 procent, säger han.

Förra året öppnades den första mobila sprututbytesverksamheten i form av buss som åker runt i regionen.

– Vissa tror att vi en korvmoj som bara delar ut sprutor men vi är en liten vårdcentral på hjul.

Antalet dödsfall går ner i Skåne, hur är det i Stockholm?

– Det är ingen stor skillnad mellan Stockholm och Skåne. 2014 hade vi 207 dödsfall och därefter har vi legat stabilt på 176, 175 och 176. I Skåne låg antalet dödsfall 2014 på 103, 2017 sjönk det till 87 fall, 2018 var det 94 och 2019 91. Tittar man på dödlighet per 100 000 invånare hade Stockholm drygt 11 dödsfall och Skåne knappt 11, säger Martin Kåberg.

Jobbar regionerna med beroendevård på liknande sätt?

– Både och skulle jag säga. Skåne ligger i framkant men Stockholm inte mycket efter. Till exempel startade Stockholm inte sprututbytet förr-
än 2013 men nu når vi stadigt ut till 1 800 enskilda individer och antalet ökar inte längre, vilket brukar indikera att vi når en stor del av målgruppen. För laro är tillgängligheten större i Skåne.

Främst Moderaterna, som styrt i regionen sedan 2006, var kritiska till sprututbyte.

– Skåne har varit mer orienterat mot harm reduction och inte haft ett tydligt politiskt motstånd.

Stockholm var först med att dela ut naloxon.

– Sedan 2018 har vi utbildat över 800 personer och vi vet att naloxon använts vid strax över 600 tillfällen. Utöver att en opioidöverdos kan vara dödlig kan naloxon förhindra allvarliga skador, säger han.

Rädda liv är det viktiga

Pernilla Isendahl är projektledare för naloxonprojektet i Region Skåne. Hon berättar att naloxon är ofarligt, verkningslöst utan opioider i kroppen och utan missbrukspotential.

– Alla som är inskrivna vid sprutbytesverksamhet eller i laro-behandling i Skåne erbjuds naloxon. Vi anpassar utbildningen så att den fungerar även om man har bråttom, kanske är abstinent eller har kognitiva svårigheter, säger hon.

År 2019 kom Socialstyrelsen med rekommendationen att vårdpersonal i hela landet bör erbjuda naloxon. Vid årets slut var 17 av 21 regioner på gång med att erbjuda naloxon, enligt Ekots genomgång.

– Världshälsoorganisationen har rekommenderat det länge men i Sverige dröjde det tills 2018 innan Läkemedelsverket godkände naloxon som nässpray. Stockholm och Skåne var snabbast men många regioner har börjat dela ut. Har regionerna till exempel inga sprututbyten kan de behöva hitta andra lösningar, säger Pernilla Isendahl.

När projektet fyllde två år i somras hade 1 555 patienter utbildats.

– Hittills har det använts i skarpt läge minst 291 gånger. Vi kan inte säga att det har räddat 291 liv men vi tror inte att naloxon används i onödan.

Hon berättar att stigmat kring narkotika har varit en utmaning i projektet och hon vill förmedla att patienternas erfarenhet och möjlighet att rädda liv är det viktiga – inte deras individuella risk att drabbas av överdos.

– En del patienter vill inte ta emot kitet för att man inte vill kännas vid risken för överdos. Smärtpatienter har inte det stigmat. Finns det motgift vill de ha det, säger hon.

Ökad tillgänglighet krävs

Rätten till hälsa ingår i FN:s deklaration om de mänskliga rättigheterna. På regeringens webbplats förklaras: ”Tillgång till sjukvård är en del av rätten till hälsa, men inte den enda delen. Staterna har en skyldighet att också bedriva en politik som förebygger sjukdomar och som därmed leder till bästa uppnåeliga hälsa för alla människor”.

År 2019 saknade fem regioner sprututbyte, enligt Socialstyrelsens utvärdering. På myndighetens fråga varför det saknades svarade Dalarna och Gävleborg att det fanns beslut om öppnande under 2020.

Även i Värmland ska det starta. Anna Skogstam är biträdande smittskyddsläkare i regionen.

– Sprutbytet skulle öppnats i våras men då kom covid-19 och nu används lokalerna för det ändamålet men i oktober ska det kunna utrymmas. Då är det äntligen klart att öppna, säger hon.

Hon berättar att det från början inte fanns politisk enighet och därefter har det funnits praktiska utmaningar med att finna lokal.

I Västmanland och Västernorrland verkar sprututbyten ligga längre bort. Hans Boman är smittskyddsläkare i Västernorrland.

– Det går trögt. Det finns en utredning om sprututbyte, som var uppe senast förra hösten, men vår region har ekonomiska problem och alla kostnader ser man ogillande på. Men jag är försiktigt optimistisk, säger han.

Svårt att jämföra statistik

Enligt Socialstyrelsen krävs ökad tillgänglighet till sprututbyten i hela landet för att Sverige ska nå upp till vad Världshälsoorganisationen rekommenderar för att effektivt förhindra smittspridning.

Zophia Mellgren är samordnare för missbruks- och beroendefrågor på medlemsorganisationen Sveriges kommuner och regioner, SKR.

– Tillgången till vård och behandlingsinsatser varierar i landet. Vissa har långa avstånd och jämlik vård betyder att man ska få insatser var man än bor men här finns utmaningar. Skåne till exempel har en bra tillgänglighet till laro-behandling, med mottagningar på många orter i länet, medan till exempel Västra Götaland som har 49 kommuner och ganska långa avstånd inte har lika många utbudspunkter. Det innebär att den faktiska tillgängligheten är olika för medborgarna i Sverige, säger hon.

Hon beskriver att SKR:s roll är att stödja regioner och kommuner, som har ansvar för att driva utvecklingen. I deras Handlingsplan mot missbruk och beroende från 2018 pekas ut att ”kommuner, landsting och regioner bör fortsätta utveckla tillgängligheten till sina verksamheter för råd, stöd och behandling. Det handlar om tillgänglighet ur flera perspektiv, exempelvis efterfrågan och behov, svårnådda målgrupper, närhet, fysiska hinder, öppettider och digitala möjligheter”.

– Vi ser att arbetet med skademinimerande insatser har spridit sig under de senaste åren. Frågorna är på bordet och det finns ett aktivt arbete på många håll i landet även om det ser olika ut.

Zophia Mellgren vill inte dra för stora växlar på statistiken som visar på att Sverige har flest dödsfall i EU och lyfter fram svårigheten med att jämföra statistik mellan länder, då inrapportering och tolkning varierar och spelar in.

– Därför är det viktigare att följa upp att den svenska utvecklingen går åt rätt håll.

MP för injektionsrum

Läkaren Martin Kåberg säger att det är viktigt att öka tillgänglighet till behandling och sprututbyte.

– Den senaste rapporten från EMCDDA visar en nedåtgående trend från 2015 till 2018 men ändå ligger Sverige högst i Europa. Nu är vi sämst i klassen, säger han.

I rapporten står att Sveriges färre dödsfall är ”potentiellt relaterade till minskad tillgänglighet av fentanyl och uppskalade insatser, särskilt tillhandahållandet av naloxon”.

– Injektionsrum är en annan prevention som kan minska dödligheten. Vi är redo för att testa det i Stockholm, det handlar bara om ett politiskt beslut, säger han.

Han hänvisar till Folkhälsomyndighetens förslag att utreda injektionsrum, där människor kan injicera narkotika under övervakning av vårdpersonal. Injektionsrum finns bland annat i Danmark, Norge, Spanien, Schweiz och Australien.

Susanne Nordling (MP), ordförande för psykiatri och beroendevård i Region Stockholm, är närmast politiskt ansvarig.

Hur ser du på att införa injektionsrum?

– Miljöpartiet är för det och vi har ett kongressbeslut på det. Det är dock inte en fråga det blågröna styret driver, säger hon.

”Är det god vård?”

Även forskaren Lisa Andersson säger att injektionsrum är en viktig skadebegränsande insats.

– Det tror jag är nästa område som kommer att lyftas, stötas och blötas, och kanske på sikt införas som ett tidsbegränsat projekt.

En kritisk röst från akademin tillhör Fred Nyberg, professor emeritus i biologisk beroendeforskning vid Uppsala universitet. Han skriver: ”Aktiviteten som pågår i fixerummen (i Köpenhamn) anses kunna förhindra ett omedelbart dödsfall, men samtidigt påskyndas en destruktiv process som kan leda till för tidig död”, i en debattartikel Dagens samhälle.

Torsten Mossberg, ordförande i Läkarförbundets etik- och ansvarsråd, är tveksam till injektionsrum.

– Etik handlar om att göra gott och inte skada. Man kan fråga sig om det här är etiskt okej. Jag tycker också att man kan fråga sig om det här är god vård. Jag ser det som en snabbfix av det stora missbruksproblem vi har i dag, säger han till Läkartidningen.

Enligt europeiska EMCDDA minskar injektionsrum antalet dödsfall utan att droganvändandet ökar.

– Lyfter vi blicken från skadebegränsande insatser kan det även handla om det synsätt som vi betraktar personer med missbruk på och hur moraliserande vår inställning till narkotika är. Ser vi tillbaka har synen på skademinimerande åtgärder inte varit tillåtande. Vi skulle kunna vända på det, sluta kräva motprestationer och att missbruket ska upphöra för att få hjälp vid en utsatt livssituation som präglas av missbruk, säger Lisa Andersson.

Fler borde få naxolon

För Brukarföreningens Niklas Eklund handlar det om att rädda liv – och det har han gjort flera gånger med naloxon.

– En gång i tunnelbanan såg jag en man som låg på en bänk. Runt stod människor och tittade: ”Titta, en knarkarjävel, typ”. När jag kom fram såg jag att hans läppar var blåaktiga och huden blek. Jag gjorde smärtstimulans över revbenen och tryckte in tummen bakom om örat. Ingen reaktion, och jag hittade ingen puls heller. Då tog jag naloxon och sprutade upp i näsan. Sedan välte jag ner honom på rygg, gjorde inblåsningar och till slut blev det liv i karln igen, säger han.

Han tycker inte att naxolon delas ut tillräckligt; sprututbyte saknas i stora delar av landet och i enlighet med svenskt regelverk ges preparatet endast till patienten.

– Bara personer som injicerar kan få naloxon. Om du är anhörig kan du inte hämta ut naloxon till ditt barn eller din partner om de använder opioider. Jag tycker att all ambulanspersonal, ordningsvakter, personer på härbärgen, fler borde ha naloxon. Är man medvetslös går det inte att rädda livet på sig själv.

Mer accepterat i dag

Behandlingsrummet på Sprutbytet i Lund. Sjuksköterskan Malin Axelsson visar nässprayet med naloxon, behållaren känns hård och kall i handen. I det som kallas naloxon-kitet i Region Skåne ingår också skyddshandskar, andningsmask, kompress, lathund och en liten necessär i klarrött, mjukt tyg, som samlar förstahjälpen-utrustningen och skyddar motgiftet.

– De flesta som kommer hit har varit med om överdoser, antingen själv eller andras, men det finns många felaktiga föreställningar om vad man ska göra vid en överdos. Det handlar inte bara om att ge naloxon utan att sprida kunskap.

Inuti necessären ligger även en lapp med texten: ”Du har fått naloxon nässpray som livräddande insats när du påträffades med en opioid-
överdos”.

– Vi berättar att de ska ringa 112 och stanna hos personen, men annars ska de lägga lappen. Att vänta på ambulansen är jättejobbigt för dem – då vet de att polisen kommer, säger Malin Axelsson.

Hon berättar att Sprutbytet har legat här sedan läkaren Bengt Ljungberg drev på öppnandet 1986. Året innan spreds hiv-smittan i lokala missbrukarkretsar och han insåg att ”vi måste göra något”. Men när Sprutbytet öppnade kom ingen. ”De trodde att polisen skulle stå och vänta på dem”, berättade han för tidningen Infektionsläkaren 2007. Men efter viss uppsökande verksamhet kom sprutbytet igång. Först 2006 tog riksdagen beslut om sprututbyte.

– Men sprututbyte har blivit mer accepterat under de senaste 15 åren. I början var det bara vi och Malmö men sedan kom Stockholm och i dag finns 27 sprutbyten i Sverige, säger Malin Axelsson.

Utanför fönstret på Hälsogatan har löven börjat falla och kallare temperaturer är på väg.

– Ibland önskar man att det gick att göra mer, särskilt på det sociala planet. När de kommer hit på vintern är händerna stelfrusna. Tänk om de kunde få vantar, mössa och jackor, handkräm, lite godis, tandborste och tandkräm.