I vården av 228 granskade patienter som senare tog sina liv begicks 650 fel.
I rapporten granskas 228 så kallade händelseanalyser, det vill säga vårdens egna systematiska utredningar av vad som gjordes och inte gjordes före självmordet.

En dryg tredjedel av dessa patienter hade kontakt med psykiatrin, och ännu fler än så hade kontakt med den övriga vården.

– Hela hälso- och sjukvården brister i att upptäcka suicidrisk. Psykiatrin är ju där man ska upptäcka det, men det är viktigt i den somatiska vården också. Många som kommer dit har även psykisk ohälsa, säger Eija Airaksinen, utredare på Folkhälsomyndigheten.

I rapporten identifieras totalt 650 så kallade felhändelser i vården av de 228 patienterna. Det kan handla om vårdåtgärder som görs bristfälligt, fördröjs eller uteblir helt.

– Det vanligaste är att vård- och behandlingsplanerna brister – i runt 60 procent av fallen vi granskat saknades en vårdplan. Även suicidriskbedömningar utförs ofta bristfälligt eller inte alls, säger Airaksinen.

– Det handlar också om brister i samverkan mellan olika vårdaktörer som har ansvar för patienten, och brister i uppföljningen av vårdåtgärder.

Myndigheten drar slutsatsen att det krävs fler lokala, regionala och nationella insatser på dessa områden.

– Vården har en väldigt viktig roll i att förebygga självmord och självmordsförsök. De måste bli bättre på det, säger Airaksinen.