Armlängds avstånd till livets mening

The Spirit of global health: The World health organization and the ’spiritual dimension’ of health, 1946–2021 ger en överblick över framväxten av begreppet andlig/existentiell hälsa och en inblick i annan tidsepok, när synen på globala politiska frågor såg väldigt, väldigt annorlunda ut. Svenska Folkhälsomyndigheten är ute på hal is med sin slutrapport om existentiell hälsa, då ett halvsekelgammalt globalt folkhälsoideal riskerar att reduceras till mätbara positiva upplevelser. Och att tänka sig Folkhälsomyndighetens kontrollbehov och mätinstrument i fel händer utan armlängds avstånd till meningsfrågorna ger rysningar.

Idealen och hälsan

Så länge det finns tid och materia finns det förändring, det är den realitet som ingenting som existerar kan undkomma. Det är själva existensens grundvillkor. Det enda vi vet säkert är att allting förändras. Säkerhetsläget är instabilt men osäkerhetsläget är evigt.

Förhållningssätt till existentiella grundvillkor och de värderingar med vilka vi tar ut en riktning att agera enligt i en osäker värld är intimt förknippade med frågor om vad som är ett bra liv. Detta styrs av ideal. Hälsobegreppet är ett sådant ideal och berör alltså normativa frågor som guidar oss i livet.

Under mitten av 1900-talets efterkrigstid fanns en gemensam upplevelse av geopolitisk stabilitet och ett hopp om världen. Det fanns en känsla av säkerhet som gjorde det lättare att öppna upp för och omfamna en osäker men formbar framtid. Det fanns en idealism och det pratades om ideal. Genom att läsa The spirit of global health får jag veta hur detta att WHO ens fick heta Världshälsoorganisationen och inte Internationella hälsoorganisationen kom ur då inflytelserika idéer om holism och allmänmänskliga värden bortom individuella nationer. Detta begav sig under de decennier när det var ”inne” i världen att diskutera global social rättvisa och global folkhälsa, under den tid när Dag Hammarskjöld fick till ett rum för kontemplation i själva FN-byggnaden i New York, och så vidare.

Inom WHO har det parallellt med en strävan efter idealet om hälsa för alla människor på jorden år 2000 (Alma Ata-deklarationen 1978) alltid funnits en diskussion om ”spiritual health”. För ett nedslag i denna tid rekommenderas ett dokument där indiske WHO-delegaten dr D B Bisht inför WHO-mötet 1984 skriver om det andliga som kopplat till metafysiska meningsbärande och ”particularly ennobling” idéer. Bisht pekade på hur samtliga definitioner av ordet spiritual refererar till något immateriellt, till metafysiska idéer, värderingar och ideal. Inom global folkhälsopolitik har frågan om fysisk, psykisk och social hälsa varit sammanlänkad med frågan om varför vi ska bry oss om mänskligheten, världen och abstrakta metafysiska begrepp som social rättvisa och hälsa som mänsklig rättighet.

Existentiell hälsa och mening

På svenska översattes inte ”spiritual health” till andlig hälsa, eftersom andlighet i Sverige ofta är förknippat enbart med religion, utan till existentiell hälsa, i syfte att fånga det allmänmänskliga i dessa värde- och meningsfrågor. Att blanda begreppen existens och hälsa är problematiskt, men pragmatiskt gångbart i vår tid.

Ordet existens kommer ur existere som betyder att träda fram och bli synlig, som när vi öppnar oss och gör vår inre värld synlig för andra. Överallt där människor erbjuds möjligheten att tillsammans med andra få öppna upp för att reflektera över livets största frågor, kan någonting djupt meningsfullt inträffa. Personer säger efter existentiella gruppsamtal saker som: ”Jag visste inte att jag inte var ensam med den här typen av tankar”, eller ”jag visste inte hur mycket jag behövde det här”, eller ”jag har börjat känna att jag delar något grundläggande med främmande människor i mataffären”, eller ”i går ringde jag min pappa för första gången på tio år”. Samtal om existentiella frågor, om det som är osäkert och inte säkert fastslaget, gör oss mer öppna för livet.

Under det senaste decenniet har det redan under paraplybegreppet existentiell hälsa erbjudits hundratals eller tusentals existentiella samtalsgrupper, livsberättargrupper för seniorer och samtalsgrupper om meningsfrågor för unga, av skola, vård och civilsamhälle. Kultur på recept är något som funnits ännu längre i detta gränsland till vården.

Folkhälsa är bredare än vård

Självklart är det viktigt att de existentiella frågorna inte förskjuts enbart till vården. De allmänmänskliga mest grundläggande frågorna har ingen enskild hemvist. Som utbildare kring existentiella perspektiv har jag dock träffat skolkuratorer, fysioterapeuter, psykologer, boendestödjare, sjuksköterskor, bibliotekarier och lärare som alla varit rädda att svika sitt professionsspecifika uppdrag om de svarar an på den existentiella allmänmänskliga dimensionen i ett mänskligt möte. Resultatet har varit att ingen vågat ta i de existentiella frågorna. Människor i det sekulära samhället har lämnats ensamma med livets största frågor, vilket förvärrat ofrivillig ensamhet och dåligt mående. Lösningen är inte att försöka fastslå vem som ska äga de existentiella frågorna – vården, civilsamhället eller skolan – utan att alla krafter i det sekulära samhället hjälps åt med att ge frågorna den bäring som de förtjänar. Begreppet existentiell hälsa har också redan gjort det möjligt för fler att våga ta i de allra viktigaste frågorna.

Folkhälsoarbete är ett komplext område och den existentiella dimensionen självt ter sig undflyende, svårdefinierad och svårmätbar. Livsstilsförändringar kan synas i mätbara hälsomarkörer, men vad är det då som motiverar livsstilsförändringar? Vad är det som får dig att gå upp på morgonen? Vad är det som får dig att bry dig om din diabetes, din psykiska hälsa, eller livet överhuvudtaget? Vad är meningen?

Och hur ska det vara möjligt att mäta effekter av en djupare känsla av meningsfullhet i livet? Är det ens önskvärt att försöka?

Definitionen av begrepp

Inom WHO gav diskussioner om en andlig dimension av hälsa plats för kritik mot ett reduktionistiskt biomedicinskt perspektiv i folkhälsopolitiken. Detta har dock under 40 års tid inte resulterat i någon enhetlig definition av det engelska begreppet spiritual health, då frågorna med nödvändighet är kopplade till metafysiska värdesystem som också är kulturellt förankrade i olika tanketraditioner.

Om det finns något sådant som existentiell hälsa så är denna kanske synlig i siffror kopplade till antalet självmord och våldsbrott, men kanske mer direkt länkad till tillgången på platser där det finns möjlighet att känna tillhörighet i sammanhang som förhåller sig till livets stora frågor. Det vore en märklig idé att försöka mäta sådan existentiell hälsa på individnivå.

Den existentiella eller andliga ”hälsan”, som är kopplat till det metafysiska och värderingsmässiga, har likheter med andra abstrakta begrepp som till exempel demokrati. Demokrati är ett ideal som aldrig fullt ut kan realiseras, men det fungerar som ledstjärna för att ge riktning. Hälsa som sådant är ett begrepp som måste bedömas i sin kontext och över tid för att vara meningsfullt, allt annat ger upphov till ohälsosam hälsohets. (Ja, du kan äta chips ibland, vara ledsen ibland, känna meningslöshet ibland och ändå ha god hälsa; idén om hälsa som ”fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande” är i sig ett metafysiskt ideal.)

Jag tänker också på begreppet existentiell hälsa som likt begreppen temperatur eller demokrati; en enskild atom har inte temperatur och en människa på en öde ö har inte demokrati; existentiell hälsa kan inte lyftas ur sin kulturella kontext och mätas på individnivå. Folkhälsomyndigheten däremot öppnar nu för att likställa existentiell hälsa med en särskild aspekt av individuellt upplevd livskvalitet. Ett frågebatteri som mäter livskvalitet kallas i slutrapporten för ”ett existerande internationellt frågebatteri om existentiell hälsa”. Vad menas med detta? 

I slutrapporten står, ordagrant: ”Resultaten från vårt arbete med uppdraget visar både att existentiell hälsa kan mätas och att existentiell hälsa är omätbart.“ I en tidigare delrapport har Folkhälsomyndigheten slagit fast att existentiell hälsa är ett komplext begrepp som saknar enhetlig definition. Självklart finns därför heller inga tydliga korrelat att mäta. Men NÅNTING måste vi väl ändå mäta, för att kunna vara SÄKRA på att rätt insatser görs, verkar myndigheten tänka. För att fullfölja sitt regeringsuppdrag reducerar man existentiell hälsa till upplevd livskvalitet, så att myndigheten ska kunna skriva något om mätmetoder och mätbarhet i sin rapport.

Fastslå och säkerställa

Under 1900-talets senare hälft, i det positiva tänkandets tid, blev hälsobegreppet mindre av ledstjärna för global folkhälsopolitik och mer färgat av individualistiskt maximeringstänkande. Hälsa skulle nu realiseras på individuell nivå, mätas och kanske ”boostas”. Sedan 1990-talet har en forskargrupp kopplad till WHO ägnat sig åt försök att mäta positivt laddade upplevelser av livskvalitet som korrelat till spiritual health med hjälp av självskattningsinstrumentet WHO Quality of life spirituality, religiousness & personal beliefs (WHOQOL-SRPB).

Kapitlet om arbetsgruppen kring mätinstrumentet i The Spirit of global health är intressant. De personer med helt olika kulturella ingångar som träffades för att hitta ett gemensamt språk att tala om dessa frågor upplevde just denna WHO-konferens som den mest meningsfulla de varit på. Men när sedan mätinstrumentet skulle användas dök det genast upp kritik från personer som inte kände igen sig i det som forskargruppen enats om. Att öppna upp för frågorna ger mening, men det finns inte ett formulär som fångar livets största frågor.

Osäkerhet öppnar för mening

Att mötas kring livets osäkerhet gör oss öppna, och i öppenhet kan vi känna mening, men att mäta och säkerställa låser oss fast i kategorier utan kontext och dynamik. Det är just osäkerheten, vagheten och öppenheten i begreppet som gjort det så pragmatiskt användbart, konstaterar flera olika kapitelförfattare. ”Diplomacy thrives on vagueness”, skriver en medförfattare angående definitionsfrågan, vilket får mig att tänka på dagens tvärsäkra världsherrar som inte är några diplomatiska genier. Samma författare skriver i kapitel 8: ”Semantic underdetermination allows for diverging interests to coalesce under one term, which can then be specified in different contexts” och i kapitel 10 skriver en annan medförfattare om vaga paraplybegrepp att “Umbrella terms are starting points, not operational concepts. They fulfil an integrative function”.

På liknande sätt märks i existentiella samtalsgrupper att det människor har störst behov av är en startpunkt där de kan få börja öppna upp. Behovet är att få prata med andra om inte minst hopplöshet, ensamhet, tvivel och brist på tillit och mening. Men så fort mätinstrumenten kommer fram riskerar den öppning som finns gentemot det allmänmänskliga kring liv och död att slutas i en styrd riktning där positiva upplevelsetillstånd ska maximeras och mätas.

I filosofisk praxis är det på samma sätt frågandet och utforskandet som är meningen och Svenska sällskapet för filosofisk praxis, som arrangerar filosoficaféer och kurser, kan mycket väl spela en roll för en ”existentiell folkhälsa” där vi tillsammans blir bättre på att förhålla oss till livsfrågor och livets osäkerheter. Sekulära samfundet Empty space temple fokuserar på att skapa platser för sådana öppna förhållningssätt. Och Hälsolots i Göteborg som arbetar med preventiv folkhälsa är en av många aktörer som stöttat utvecklingen av verktyg för existentiella gruppsamtal, och erbjuder samtalsgrupper med Öppna kort som lyfter just de existentiella frågorna, men utan att erbjuda svaren.

Upplevelser av livskvalitet

Det är olyckligt att livets största existentiella frågor har behövt kopplas till hälsobegreppet och göras till något som ska optimeras, boostas och maximeras för att få plats. Samtidigt är det så vår tid har sett ut, och jag har betraktat begreppet existentiell hälsa som en trojansk häst som har gjort det existentiella perspektivet med sina värde- och meningsfrågor talbart. Sedan den första nationella konferensen om existentiell hälsa i Västerås 2015 har möjligheterna ökat att lyfta de mest grundläggande aspekterna av vad som gör livet värt att leva.

Meningsfullhet i livet är avgörande. Men mening kan inte reduceras till diskreta ögonblick av upplevelse med en viss mätbar nivå av hedonisk kvalitet, så som sker när mening jämställs med en aspekt av upplevd livskvalitet. Tyvärr har begreppet existentiell hälsa i Sverige ibland, särskilt under senare delen av 2010-talet och inspirerat av mätinstrumentet WHOQOL-SRPB, gjorts synonymt med begreppet livskvalitet, varpå mening reducerats till upplevelser av välmående att likställa med till exempel en känsla av lugn eller harmoni.

Denna ansats inbegriper ett kategoriskt misstag som blandar äpplen med päronträd. Päronträdet, meningen, består inte bara av diskreta frukter utan har grenverk och rotsystem som sträcker sig över tid och utanför det enskilda upplevelseögonblicket. En mening är något som binder samman, begripliggör och kontextualiserar. Resiliens, ett begrepp hämtat från ekologin, beskriver hur vi kan skapa starkare rötter och öka förmågan att klara oss bättre genom kriser. Resonans kan skapas mellan den enskilda och det gemensamma, för att använda Hartmund Rosas begrepp. Agent och arena är det begreppspar som används inom kognitionsvetenskapen, liksom de alltmer använda men på svenska ännu ej etablerade begreppen som beskriver kognitionspsykologiska processer som embodied, embedded, enactive och extended. Mening är det som kopplar samman olika fenomen, genom att länka dem över tid och rum. Begriplighet, koherens och betydelse är essentiella aspekter som brukar kopplas till mening.

Meningsbegreppet sträcker sig över tid. Att alla fenomen inte bäst beskrivs genom att dekontextualiseras och sönderdelas är uppenbart, och en trend där vi försöker placera såväl vissa begrepp som oss själva i sociala kontexter och gemenskaper syns på många håll. Psykiatrin står inför vägs ände där diagnostiseringen av partikulära beteendekluster visat sig otillräckligt för att förstå mänskligt mående. Det brittiska Power threat meaning framework, som förra året översattes till svenska Ramverket för makt, hot och mening, kan fungera som ett komplement till ett diagnostiskt förhållningssätt till mänskligt liv och lidande. Under våren kommer även en lärobok om existentiella terapier, och det pluralistiska, integrativa existentiella perspektivet skulle inom hälso- och sjukvård kunna erbjuda en efterlängtad tredje väg bort från det uttjatade dikotoma talet om KBT versus psykoanalys.

Maximering av lycka

Värdefrågor och meningsfrågor är komplexa och abstrakta och har inte ett enkelt mätbart korrelat. 1900-talets pendel med fokus på maximering av positiva upplevelser har slagit i taket och lyckoparadoxen har gett full utdelning: att försöka maximera lycka har gjort oss besatta av att undvika tecken på dåligt mående, men inte bättre på att leva väl. En nästan fobisk rädsla för känslor blev resultatet. Fokuset har legat på välmående, men inte på väl-be-finnande, inte på idéer om hur vi kan leva väl, finnas väl och samexistera väl med andra.

När det en gång började talas om en ”spiritual dimension of health” så var det uppenbart att detta krokade in i meningsfrågor och värdefrågor. Men så tänker inte Folkhälsomyndigheten, som i stället, utan att ifrågasätta regeringens beställningsuppdrag på utfallsmått för existentiell hälsa, ägnar alltför stor plats i slutrapporten åt idén att det skulle finnas enkla mätmetoder med självskattningsformulär som skulle kunna mäta existentiell hälsa baserat på individens upplevelser.

Mätvärden och verklighet

Anders Behring Breivik skulle troligen få höga poäng på WHOQOL-SRPB vad gäller självupplevd meningsfullhet och personlig tro. Religiösa extremister likaså. Men även om existentiell hälsa ofta korrelerar med självskattad livskvalitet, så kan motsatsen också vara sann. Och korrelatet får inte sammanblandas med det som skulle mätas. Fysisk ohälsa kan korrelera med vissa mätvärden, men hög puls är inte samma sak som ohälsa, utan ibland tecken på en nyss avslutad språngmarsch. Och en person som ligger för döden kan ha normal puls. På samma sätt: att mäta en aspekt av livskvalitet eller självupplevd mening är inte att mäta existentiell hälsa.

Ingen av de personer som ursprungligen började prata om en andlig dimension av hälsa kopplat till världshälsofrågor hade gått med på slutsatsen att en seriemördare skulle ha existentiell eller andlig hälsa. All intuitiv förståelse av begreppet kan kopplas till värderingsfrågor. Men en representant från Folkhälsomyndigheten som jag talade med i inledningsskedet av myndighetens utredningsarbete verkade på allvar tycka att allting går att reducera till upplevelser. Även social hälsa, fattigdom, hemlöshet, ja även större begrepp som demokrati, hade hon inga problem att reducera till en fråga om enskilt välmående.

Tiderna förändras

I en tid när allt handlar om subjektiva perspektiv och allt anses kunna vara sant, spelar inte längre verkligheten och hur vi agerar i denna någon roll. Den tid vi lever i nu är väldigt olik den tid när det pratats om global folkhälsa, social rättvisa och hälsa för alla på planeten som ambition och ledstjärna. 2025 är året då USA:s president sätter stopp för användandet av orden social rättvisa i myndighetsdokument och det är årets då en svensk myndighet letar efter mätmetoder för individuell existentiell hälsa. Frågor om globalt välmående och världens existentiella hälsa lyser med sin frånvaro. Större ideal byts mot ett fokus på den egna nationens enskilda individers upplevelser av meningen.

WHO:s hälsobegrepp inbegriper fortfarande fysisk, psykisk och social hälsa, och andlig eller existentiell hälsa har betraktats som antingen en ytterligare dimension eller som integrerad med dessa andra aspekter av hälsa. Men när Jakob Forssmed diskuterar Folkhälsomyndighetens slutrapport på TV 4:s Efter fem den 3 mars benämner han inte ens den sociala dimensionen av hälsa, utan pratar om hälsa som fysisk och psykisk hälsa, nu med en existentiell dimensionen. Vi har alltså en socialminister som struntar i den sociala dimensionen av hälsa. Människor reduceras till en enskild kropp med ett enskilt psyke, ensamma att maximera sin upplevelse av mening

Vad händer då när nu en statlig myndighet tagit sig an existensen och meningen med livet med krav på utfallsmått, utvärderingar och mätbarhet?

Hälsa som religion

2016 konstaterade forskare vid Linköpings universitet att hälsa i dag uppfyller alla kriterier för att kunna definieras som en religion. Medan andlighet handlar om ett öppet förhållningssätt har religionerna färdiga svar. Hälsoreligionen erbjuder säkerhet och trygghet genom kontroll över den egna kroppen, och hälsocoacher fungerar som hälsopräster. Gymmet fungerar som ett ”fitness-tempel” och vardagen struktureras kring hälsoritualer.

Eftersom normer kring hälsa blivit religion är vi alltså inne på frågan om att hålla staten åtskild från religionen. 1930-talets tyska statliga fritidsorganisation Kraft genom glädje är känd för sin propaganda för sunt leverne. Efter en ekonomisk världskris fylldes 1930-talet av ökade krav på kontroll, säkerhet och kom att domineras av auktoritära fascistiska och nazistiska styren. Nationalister höjde kraven på att den enskilda medborgaren skulle forma sin kropp till en bricka i ett politiskt spel, baserat på idéer om kroppslig renhet och styrka i nationens och den etniskt rena gruppens tjänst.

Denna typ av renlevnadsideal har återupplivats i gränslandet conspirituality, där konspirationsteorier och gamla nazistiska idéer om den egna gruppens, blodets, jordens och kroppens renhet, gift sig med den nyandliga hälsoindustrins detox-fixering och dröm om en ren kropp och ett rent sinne. I nationalistiskt drivna narrativ pekas ”globalister” ut som fiender.

Dagens högerextrema rekryterar flitigt i gymmiljöer och på egna slagsmålsklubbar. Tänkt dig denna typ av ynglingar vid spakarna för en nationell folkhälsopolitik.

Kostnadseffektiva insatser

I Folkhälsomyndighetens slutrapport slås fast att ”folkhälsoinsatser ska vara effektiva och kostnadseffektiva”. Så vad tänker Folkhälsomyndigheten använda data från en svensk variant av livskvalitetmätningarna till? För att avfinansiera insatser som inte hos deltagarna ger ökade poäng på känslor av andlighet, religiositet eller personlig tro? För att försäkra sig om att befolkningen utvecklar en sund själ i en sund kropp? De grupper som inte ger ett högt utslag i mätningar på SRPB, vad händer med dem? Ska de utraderas för att höja stridsmoralen hos en befolkning redo att engagera sig i meningsfull strävan ”för arbete och seger”?

Människor i det sekulära Sverige har länge lämnats ensamma med livets största frågor, vilket förvärrat ofrivillig ensamhet och dåligt mående. Detta är inte rocket science. Men att av det dra slutsatsen att existentiella samtal ska motiveras av förväntade positivt färgade upplevelser är ett otäckt felslut.

Armlängds avstånd

Om staten vill detaljkontrollera arbetet med existentiell folkhälsa, utan att hålla en armlängds avstånd till dem som utför detta arbete, så riskerar mycket att gå väldigt snett. En stat kan ha myndigheter för och ge bidrag till trossamfund, kultur och folkhälsa, men en stat ska inte kontrollera att människor tror, tänker och känner rätt saker. Klokare vore att för en gångs skull förlita sig till att personer som faktiskt jobbar med de existentiella frågorna kan ha bäst erfarenhet, expertis och omdöme.

Folkhälsomyndigheten verkar dock inte kunna tolerera att livet kan innehålla osäkerhet, vaghet, obesvarade frågor och element av ren och skär meningslöshet. Förvänta alltså inte att myndigheten håller armlängds avstånd till de existentiella frågorna, utan att de ställer upp när nästa uppdrag lyder:

”Regeringen ger i uppdrag att en gång för alla definiera meningen med livet, säkerställa och garantera meningen med livet, samt ta fram utfallsmått för att kunna följa upp riktade insatser till särskilt behövande grupper med behov av mening med livet, allt för att optimera den enskilda medborgarens hälsa med rent och sunt leverne, fläckfri vandel och total upplevd mening i nationens tjänst för rikets säkerhet.”