Han var en yrvind. Sprallig och nyfiken. Rörde sig blixtsnabbt. Älskade att springa, dansa och hoppa. Han var ”full av liv”. En ”utbrytarkung”, kunde ta sig ut från ett vädringsfönster som inte var bredare än runt två decimeter, enligt en anställd på hans korttidsboende som intervjuas i boken Varför dog John Walter? 

Han gillade musik, särskilt låten Arne Alligator. Älskade glass. Nallar. Och han älskade vatten, kunde plaska i diskhon ”hur länge som helst”.

– Det var en jätteglad kille. Han var alltid glad, det var hans ursprungsläge. Han hade en upptäckarglädje, säger Hans-Erik Sjöholm, pappa till John Walter. 

Vi möter Hans-Erik i Gamla stan i Stockholm. Solen skiner mellan några stackmoln, men snart mörknar himlen och det börjar falla regn.

– Många säger att jag ska gå vidare, men det är svårt. Sorgen släpper aldrig.

John Walter blev bara fem år. Kommunen placerade honom på ett kritiserat HVB-hem. Kort därefter hittades han drunknad i en å i närheten. 

Hans-Erik Sjöholm blinkar bort tårarna när han minns tillbaka då polisen berättade.

– Jag skrek rakt ut och kastade mig ned på marken. Jag gav upp, säger han och faller i gråt. 

Nu har det gått nästan precis tre år på årsdagen. Hans-Erik bor annars i Falun, men är tillbaka i sin hemstad för att besöka graven. Förtvivlan och ilskan mot kommunen är tydlig. 

– Han var min enda son. Han är den enda jag har. Jag sa det om och om igen till dem. De förstörde livet för honom. 

Nästan en femtedel under nio år

Ungefär 26 000 barn placeras varje år utanför sin familj när samhället tar över vården. Majoriteten hamnar hos fosterfamiljer, alltså familjehem. Men omkring 6 000 barn sätts på hem för vård och boende, så kallade HVB-hem, vilket SVT-journalisten Marja Grill var först med att berätta i boken Varför dog John Valter?

Det är en institution där flera barn bor tillsammans och med personal dygnet runt. Ofta förknippas HVB-hem med ungdomar, men så är inte alltid fallet. Det finns även småbarn bland dessa barn. Enligt de senaste siffrorna från Socialstyrelsen var antalet barn på HVB-hemmen i åldern noll till tolv år 1 479 stycken år 2022. Nästan en femtedel av alla barnen är under nio år. 

– Jag blev förvånad när jag första gången såg att det fanns så många små barn på HVB-hem, säger David Pålsson, docent i socialt arbete vid Stockholms universitet.

Det finns visserligen inget förbud att placera små barn på HVB-hem, men de är i huvudsak tänkt att användas för tonåringar.

– När jag började titta på siffrorna blev jag lite fundersam. Man börjar fråga sig om det har etablerats en praktik inom socialtjänsten att placera små barn på HVB. Det är något man inte tänkt sker i någon större omfattning i Sverige.

Statlig statistik över barnens förhållanden saknas, vilket han tycker är märkligt. 

– Är små barn placerade på institution under lång tid utan sina föräldrar strider det mot EU-policy, säger David Pålsson.

Han gissar att många av de allra minsta barnen enbart bor där tillfälligt akut, eller bor på HVB tillsammans med sina föräldrar. Det senare avvisas dock av Marja Grill. När hon och hennes kollega gjorde en kartläggning över HVB-hemmen för små barn hittade de bara ett fåtal som även tar emot föräldrarna. 

Bilden av att det är ovanligt att föräldrarna också bor där delas av Erik Ulnes, expert på Rädda barnen. Han är mycket kritisk.

– Yngre barn som placeras utanför hemmet har ett extra stort behov av trygghet, kontinuitet och omsorg, och en eller två trygga vuxna att förhålla sig till. Det går inte att få på HVB-hem. Där är det två, tre personalskiften om dygnet. 

David Pålsson instämmer.

– Institutionsmiljö är ingen lämplig miljö att växa upp i. 

Många med diagnoser

Även om kartläggningar saknas har Rädda barnen en uppfattning om de små barnen på HVB. 

– Många av de yngre barnen har särskilda behov. Det kan vara att de har upplevt våld eller trauma eller har neuropsykiatriska diagnoser, säger Erik Ulnes, expert på Rädda barnen.

Ett väldigt vanligt symtom för barn som upplevt trauma är att de försöker rymma, precis som John Walter ofta gjorde. Men i stället för att stötta familjehemmen i hur de ska hjälpa barnet placerar många kommuner dessa barn på HVB-hem i tron om att det skulle vara en säkrare plats, berättar han.

– Men HVB erbjuder inte alls den vård de behöver. Det är ett jättesvek mot de här barnen. 

Han anser att vissa HVB-hem har likheter med barnhemmen som fanns förr, även om det i dag ofta finns mer planering.

– På ett sätt kan man se det som moderna barnhem, just att det rör sig in en större mängd barn, 8-15 stycken, som bor där i brist på annat. I vissa fall blir det fokus på förvaring snarare än vård och behandling. 

Journalisten Marja Grill har en liknande bild. Under åren har hon granskat många HVB-hem och har då mött flera av barnen. 

– Min bild är att det är ganska många som har allvarliga neuropsykiatriska diagnoser, men där barnet av olika skäl inte har beviljats assistans i hemmet. Det blir ju helt fel om det blir en orosanmälan om föräldrarnas kompetens när de ber om hjälp i stället för att barnet får stöd för sina behov i exempelvis skolan, säger hon.

I andra fall är det en kombination av diagnos, och att föräldern har många barn, kanske inte är så etablerad i Sverige eller vet hur man ska söka hjälp. Marja Grill tar också upp barn med trauma. Och att det finns de som har utsatts för våld och vanvård. Andra exempel är föräldrarna som varit med i IS, eller att det finns en hedersproblematik i bilden med våldsamma släktingar som letar efter barnet. 

– Då är det svårt att hitta ett familjehem som är beredd att lägga ned så mycket kraft eller som har råd att vara ledig på heltid för att kunna rehabilitera dem till en trygg tillvaro.

I boken Varför dog John Walter? skildrar Marja Grill en lång rad händelser som till slut ledde till att John Walter placerades på HVB. Mamman, förskolan och en rad olika instanser uppmärksammar att han har särskilda behov. Han är överaktiv, pratar enbart ett fåtal ord, är ointresserad av andra människor och kastar saker omkring sig när han blir stressad. Men samarbetet mellan kommun, region och olika förvaltningar fallerar. Hans föräldrar bor i olika städer, mamman har blivit utbränd och fått posttraumatiskt stressyndrom, ptsd. Hans-Erik Sjöholm blir ensamstående förälder och måste jobba mycket. Han söker hjälp.

Men utredning drar ut på tiden. Innan den blir klar försöker socialtjänsten i Falu kommun avlasta Hans-Erik genom att bevilja en så kallad kontaktfamilj, men den klarar inte av John Walter. Socialtjänsten beslutar att han i stället ska placeras på familjehem.

Tre familjehem i olika delar av landet testar att ta hand om John Walter under loppet av en vecka, men ingen av dem klarar av honom heller. Allt runtkörande och de nya miljöerna får John Walter att bli så stressad att han bits, blir aggressiv, vägrar åka bil och på ett av familjehemmen börjar han äta sin avföring, står det i boken Varför dog John Walter?. 

Till slut får han komma hem till pappa Hans-Erik igen. Redan dagen efter sätter socialtjänsten in ett öppenvårdsteam, Abila, som börjar ge Hans-Erik avlastning. En av personalen, Marika, blir som en extramamma och börjar fungera som familjehem på deltid, men socialtjänsten och psykologen anser att John Walter behöver bo på ett enda ställe.

När John Walter är fyra och ett halvt år får han till slut sin diagnos – autism med högsta svårighetsgrad, vilket betyder att han behöver omfattande stöd dygnet runt. 

En autismdiagnos ger rätt till stöd enligt LSS, lagen om stöd och service. Det är nyckeln till rätten till personlig assistans, korttidsboende eller LSS-boende. Men hjälpen drar ut på tiden. Socialtjänsten stöter på hos LSS-enheten och frågar varför korttidsboendet dröjer. Till slut får John Walter i varje fall en plats. Det fungerar först fint. Socialtjänsten beskriver Hans-Erik som kärleksfull och att planeringen rullar på bra.

Men några månader senare tycker socialtjänsten att korttidsboendet inte fungerar längre. John Walter har då smitit flera gånger från boendet, bland annat ut i trafiken, och denna gång tillkallas polis. Att kommunens egna korttidsboende är så osäkert och att Hans-Erik lämnar honom där gör att socialtjänsten orosanmäler. 

– De borde orosanmäla sig själva i stället. Jag behövde egentligen bara avlösarservice, det var det enda jag behövde, säger Hans Erik, till Syre.

En psykolog oroas också för John Walters utveckling, står det i boken. Men i stället för att sätta in mer hjälp i öppenvården planerar kommunen att placera John Walter på HVB.

Våld på HVB

Det finns brister i vartannat HVB-hem för barn och unga, visar den senaste tillsynen från Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som kom i slutet av maj i år. På nästan vart fjärde HVB-hem förekommer uppgifter om sexuella övergrepp, kränkningar, droger, hot eller våld.

Det saknas statlig statistik över hur många av de bristande hemmen det är som tar emot barn under 12 år. Därför har Marja Grill och hennes kollega, tagit fram siffrorna själva, efter att ha begärt ut handlingar om varje HVB-hem. Deras statistik, som ännu inte har publicerats, visar att även många av HVB-hemmen för barn under tolv år får kritik av Ivo.

När Hans-Erik Sjöholm får höra om detta skakar han på huvudet.

– Barnen placeras där för att de ska skyddas. Men det blir exakt tvärtom. Det är så sjukt att jag knappt har ord för det, säger Hans-Erik Sjöholm.

Våld förekom även där hans son senare skulle placeras på Platea i Hagfors som ägdes av Humana. Personal vittnar om en kultur med fasthållning, ibland skedde det som bestraffning. Samma sak berättar flera barn. Hur de sett andra barn brottas ned våldsamt och ibland straffas med utebliven kvällssmörgås, står det i boken Varför dog John Walter?.

I den får läsaren också möta Ronnya som, när hon var tio år gammal, placerades på Platea. Skälet: hon har autism och hade bland annat svårt att hantera sitt humör och känslor. Hon berättar att hon undvek att få vredesutbrott i de allmänna utrymmena för att inte skrämma de andra barnen, varav den minsta då var fyra år. I stället gick hon in i sitt rum för att skrika och kasta saker. Men då kom personal in, brottade ned henne med armarna bakom ryggen och satte sig på henne, berättar hon. 

– Om man inte är traumatiserad innan man placeras på HVB så är man det efteråt, säger hon i boken Varför dog John Walter?.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, kritiserar Platea flera år i rad. År 2021 blir kritiken stenhård. Ivo bekräftar fasthållningarna, eller ”tvångs- och begränsningsåtgärder”, som de kallas. Andra fel är att barnens behov inte skrivs ned när barnen tas emot. Om personalen finns i brottsregistret har inte heller kontrollerats.

Men trots kritiken tillåts Humana fortsätta att driva hemmet, och trots att Ivo konstaterar att den fysiska miljön inte är anpassad till barn med låg impulskontroll. Detta eftersom boendet ligger nära en trafikerad väg och vatten.

Sämre livsutsikter

Forskning visar att det statistiskt går sämre för placerade barn än de som bor med sin familj. Barnen får sämre betyg, lever kortare och nyligen kom en studie som visar att självmordsrisken också ökar. Sämst går det för de barn som bor på HVB-hem och som tvingas flytta ofta. 

Det gör att både Ivo och socialtjänsten kan hamna i något av en gisslansituation. Även om ett barn har placerats på ett dåligt HVB-hem, måste man tänka på riskerna med att stänga ned hemmet eftersom barnet då tvingas flytta igen och då får sämre livsutsikter, står det i boken Varför dog John Walter?.

– Det finns risker med att rycka upp barn ur sina rötter, psykologiska risker, det är ett trauma på något vis, även om man i bland måste göra det av moraliska skäl, säger David Pålsson.

Ytterligare en bidragande orsak till att det går sämre för barnen kan vara att de inte får tillräckligt stöd i skolan och sämre vård än andra barn. 

– Det är otroligt skevt att barn i samhällets vård, som kanske har störst vårdbehov, får sämre tillgång till vård och stöd än de som bor hemma, säger Erik Ulnes.

En förklaring kan vara att barnen hamnar mellan stolarna. Dessutom visar forskningen att det finns en ökad risk för att bli utsatt för våld och övergrepp på HVB-hem.  

– Varje gång är det ett svek och ett misslyckande för de här barnen som man velat skydda, säger David Pålsson.

Samtidigt går det inte att veta om det är själva placeringen som försämrat barnens möjligheter i livet, eller om de grundar sig i de usla förutsättningarna som fanns redan från början.

– Det hade kanske gått ännu sämre på gruppnivå om de inte hade placerats. Det är i slutändan svårt att veta om insatsen i sig varit skadlig. För vissa barn är den bra, säger David Pålsson. 

Däremot visar statistiken att det går att ifrågasätta hur väl socialtjänsten lyckas hjälpa barnen till ett bättre liv, vilket ju är själva tanken med placeringarna. 

– Det är tveksamt om de lyckas med sitt kompenserande uppdrag, säger David Pålsson.

”Varför propsade de på att ta bort honom från mig?”

Bara några månader efter Ivo:s kraftiga kritik mot Platea vill socialtjänsten placera John Walter där. Hans-Erik och mamman Hanna Larsson känner till kritiken. De ifrågasätter säkerheten och visar upp medias granskningar av boendet för socialtjänsten. Men socialsekreterarna är ändå trygga med att placera femåringen på Platea. 

Efter att John Walter har flyttat in påpekar Hans-Erik att han sett en brandtrappa på boendet där det går att ta sig ut. Dessutom finns hål i staketet runt huset och en grind som inte går att låsa. Men socialsekreteraren litar ändå på boendet, eftersom de lovat att åtgärda detta. Men det sker inte. 

Natten till den 15 juni vaknar John Walter och springer i trappor. Kvart i sju ser dagpersonalen honom för sista gången. De sitter i hallen medan han och andra barn är inne i vardagsrummet, bakom en stängd dörr. Strax innan sju kommer ett barn ut och säger att John Walter smitit ut genom altandörren. Personalen letar runt i området. De hittar hans blöja. Först kvart i åtta ringer de polisen. Larmcentralen ringer då tillbaka till chefen för mer information. Hon i sin tur undrar om ingen hört av sig till dem.

– Hagforsborna brukar ofta kontakta polisen när våra barn är på rymmen, säger hon till operatören, står det i boken Varför dog John Walter?.

Polisen skickar upp en drönare med värmekamera. Med den hittas senare John Walter flytandes i ån. 

– Varför propsade de på att ta bort honom från mig? Mig hade han aldrig rymt ifrån någonsin, säger Hans-Erik Sjöholm.

Han torkar bort tårarna. 

– Om jag hade förlorat vårdnaden vore det en sak, men att de tog livet av honom. Jag kan inte finna mig i det.

Begär skadestånd

Så varför dog John Walter? För Hans-Erik och mamman Hanna Larsson är frågan självklar. De driver just nu ett skadeståndsmål mot kommunen med hjälp av Centrum för rättvisa. Efter att ha förlorat i tingsrätten, ska ärendet nu upp i hovrätten.

Hans-Erik skulle helst också vilja ställa Humana till svars, för underbemanningen på Platea och att de inte såg till att sätta upp stängsel och säkra dörrarna. En annan aspekt är vinsterna som Humana plockade ut ur Platea. Omsättningen fördubblades till 76 miljoner, och vinstmarginalen ökade från 17 procent de första åren till 39 procent 2020, står det i boken Varför dog John Walter?. Men att HVB-hem tar ut vinst behöver generellt sett inte innebära sämre kvalitet, enligt forskare i boken. 

Samtidigt vittnar personal under flera års tid om underbemanning med tanke på att det fanns så många barn med särskilda behov som sprang i väg.  

– Då hade ändå kommunen betalat extra för mer personal. Jag kan inte se något annat än att min granskning visar att ledningen hade ett stort ansvar för bristerna, även om jag förstår att kommunen juridiskt sett inte kan köpa sig ur sitt myndighetsansvar, säger Marja Grill.

Vad gäller John Walter behövde han två personer runt sig. Det hade Platea fått information om. Men i personalschemat har Marja Grill sett att han hade färre runt sig än så. Ibland hade han inte ens en person ensam hos sig, utan den anställde skulle samtidigt ha hand om flera andra barn.

I boken tas också upp större systemfel som på olika sätt tillsammans bidrog till katastrofen. 

Det handlar om att undermåliga kontroller av Ivo, där inspektörerna föranmäler sina besök så att personalen kan städa undan det värsta. Det handlar om att HVB-hem får vara kvar år efter år, trots allvarlig kritik. Det handlar om att kommunerna tror att ett fortsatt tillstånd från Ivo är ett likhetstecken med att HVB-hemmet skulle vara bra. Dessutom saknas ett överskådligt system för att identifiera dåliga HVB-hem. Medan Danmark och Norge har ett nationellt register över HVB-hem, där det lätt går att följa upp hur det går för barnen, saknar Sverige det.

Erik Ulnes på Rädda barnen vill egentligen inte uttala sig om enskilda individer som John Walter, men säger att hans tragiska död sätter fingret på de brister som finns. 

– Inte endast i det fallet utan det finns tendenser runtom i landet. Det behövs göras väldigt mycket för att säkerställa att inga barn ska fara så här illa. Där är vi inte i dag.

Boken tar också upp hur barn- och familjeenheterna inom socialtjänsten går på knäna runt om i landet. Hur socialsekreteraren Anders sliter i åratal för att få till bra placeringar, men stressen, underbemanningen och att hans kollegor hela tiden slutar leder till att han börjar tvivla på sina beslut, och till sist också ger upp och byter jobb.

Ofta har socialtjänsten för lite resurser att jobba förebyggande och tvingas hela tiden prioritera de mest akuta fallen, som då riskerar leda till placeringar.

– Det är ofta billigare med tidigare insatser så att barnen kan bli trygga hemma. Då är det också bättre prognos för barnen, vilket ju är det viktigaste, säger Erik Ulnes på Rädda barnen. 

Förslag till förbättringar

Samtidigt kan vissa förbättringar vara på gång, anser både Erik Ulnes och David Pålsson. Under senaste tiden har det gjorts flera utredningar där man ser över barn i samhällets vård, Sis-hem, familjehemsvården och HVB. Där finns många bra förslag, bara de införs, anser båda två.

Dessutom är en ny socialtjänstlag på gång. Regeringen har avsatt pengar i budget för att införa den, enligt Erik Ulnes. Rädda barnen och många andra hoppas att den ska innehålla ett tydligare “ska”-krav än i dag på att socialtjänsten måste prioritera tidiga och förebyggande insatser. Då skulle regeringen tvingas skjuta till mer pengar till socialtjänsten, anser Erik Ulnes.

Regeringen vill också satsa på att skapa fler platser inom familjehemmen, HVB och Sis, vilket behövs, eftersom det är platsbrist framför allt för barn med större behov som behöver boenden med bra kvalitet, enligt David Pålsson.

Dessutom vill regeringen införa en ny socialtjänstdataregisterlag som ska underlätta nationell statistik.

Kan saboteras

Men det finns också orosmoment. För regeringen har parallellt lyft att man vill göra socialtjänsten till en mer repressiv instans.

– De ska jobba med kriminalpolitik snarare än socialpolitik, säger Erik Ulnes. 

Till exempel finns förslag på att åklagare ska kunna besluta om att omhänderta barn enligt LVU när det gäller barn i gängkriminalitet och att föräldrar ska kunna tvingas att ta emot öppenvårdsinsatser.

– Vi ser en oro för att det kan vara kontraproduktivt att jobba mer med kriminalpolitiska interventioner samtidigt som socialtjänsten nu förhoppningsvis ska få i uppdrag att äntligen jobba mer förebyggande och skapa tilltro. Det kan riskera att sabotera det.

Regeringen har också tillsammans med Sverigedemokraterna gått ut med att de vill utreda om fler barn ska kunna tvångsomhändertas. Det handlar om barn som inte själva är kriminella, men växer upp i gängkriminella familjer eller i familjer med hedersproblematik, rapporterade TT i slutet av förra året. 

David Pålsson anser att man generellt ska vara restriktiv med att placera, särskilt tvångsplacera. 

– Det här är den mest ingripande insatsen som samhället kan sätta in mot individer och familjer. Och det finns risker med att tvångsplacera. Om man vill placera mer i HVB måste man ha bättre kontroll på den vården och veta vad man placerar till, för det vet vi inte i dag. Vi vet inte säkert om det blir bättre.

”Upprättelse”

Syre har frågat socialtjänstminister Camilla Waltersson Grönvall (M), om kritiken och hur de vill förbättra vården för barnen i samhällets vård, men har inte fått svar. På Ivo svarar pressavdelningen att myndigheten ibland behöver föranmäla sina besök så att barnen kan förbereda sig och att man under senare tid stärkt sitt arbete.

I boken Varför dog John Walter? tar en norsk forskare upp att det i vissa fall kan vara bra för små barn att hamna på barnhem innan de placeras i familjehem, för att barnet ska vänja sig vid att vara utan sina föräldrar och för att personalen ska hinna ta reda på vad barnet behöver så att de kan hitta rätt familjehem. 

Humana vill inte uttala sig, men hänvisar till den Lex-sarah utredning som företaget påbörjade efter John Walters död. I den erkänner företaget att Platea hade brister i bland annat tillsyn och fysisk miljö, som ”sannolikt har bidragit till det tragiska händelseförloppet”. Efter utredningen läggs Platea ned och Humana säger sig skärpa uppföljningarna av kvaliteten inom koncernen. 

Kommunen å sin sida säger att man inte kan svara på varför inte mer stöd sattes in för John Walter när han var på korttidsboendet, eftersom den ansvariga chefen på LSS har slutat. Vad gäller ansvaret för John Walters död hänvisar kommunjuristen via mejl till den friande domen i tingsrätten.
Om de skulle förlora även i hovrätten vill Hans-Erik Sjöholm gå vidare till högsta domstolen, eller ända till Europadomstolen för att vinna. 

– Det skulle bli en upprättelse för John Walter och för andra barn. Det handlar inte om pengar. Det är rättvisa.