I en ny studie har forskare undersökt självmordsfall som anmälts till Inspektionen för vård och omsorg under 2015. Den visar att brister i vården har bidragit till 55 procent av de här självmorden.
Totalt tog 1 179 personer livet av sig i Sverige under 2015. Rapporten, som är gjord av fyra forskare från Hälsohögskolan, Jönköpings universitet och Lunds universitet, riktar in sig på de fall som då anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Det vill säga de 436 fall som rapporterades in enligt Lex Maria för bristande sjukvård.
I 55 procent av fallen upptäckte forskarna att de vanligaste bristerna gällde själva behandlingen eller bedömningen av risk för självmord. Det kunde handla om tillräcklig eller för sent insatt medicinering och brister i att följa rådande riktlinjer inom vården.
– Vården behöver bli bättre på att identifiera personer som riskerar att ta sitt eget liv. Och på att följa de riktlinjer och handlingsplaner som finns, säger Elin Roos af Hjelmsäter, psykiatriker och chefsläkare inom Region Jönköpings län och en av de fyra forskare som har skrivit rapporten.
Hon fortsätter:
– Det är också viktigt att förbättra kontakten mellan olika vårdgivare. Även med anhöriga och närstående till personer som är självmordsbenägna.
Många i den undersökta gruppen hade kontakt med vården strax innan de tog livet av sig.
Ett grundläggande syfte med Lex Maria är att lära av de misstag som rapporteras in och genom det öka patientsäkerheten. Men rapporten visar också att istället för att ta tag i de utpekade bristerna är det vanligt att vårdgivare sätter in enstaka utbildningsinsatser som inte löser huvudproblemen.
Det är också vanligt att ny kunskap, som skulle kunna förbättra läget, stannar på den enskilda kliniken istället för att spridas till andra vårdgivare.
